Anmeldung Begegnungstag InSeBe®

Adresse mit PLZ und Ort, Kanton (Mindestangabe ist der Kanton)*

Für welchem Begegnungstag möchten Sie sich am Liebsten anmelden?*

Sonntag, 27. Oktober 2024, 11 - 17 Uhr, Stillehaus Aetingen (SO)

Sonntag, 8. Dezember 2024, 11 - 17 Uhr, Impulszentrum Holdenweid, Hölstein (BL)

Wenn es geht möchte ich an beiden Begegnungstagen teilnehmen

Ich bin*

Selbstbetroffene/r mit einer Körperbehinderung

Selbstbetroffene/r mit einer Lernbehinderung

Selbstbetroffene/r mit anderen Behinderungen oder Krankheiten

Eine betagte Person

Interessiert (bei Frage zu wichtigen Infos Motivation erläutern)

Sind Sie Mitglied in einer regionalen Vereinigung Cerebral?

Nein

Ich weiss es nicht

Ich beziehe*

AHV

weder noch

Ich habe in den letzten 10 Jahren eine individuelle IV-Leistung erhalten (z.B. Hilfsmittel oder Assistenzbeitrag)

Mobilität

Ich bin Rollstuhlfahrerin/Rollstuhlfahrer

Ich bin Elektrorollstuhlfahrer/in

Ich bin Fussgänger/Fussgängerin

Ich habe eine Mehrfachbehinderung

Ich brauche Assistenz

Ja, nur geringfügige

Ja, ich bringe meine eigene Assistenzperson

Nein

Welche Assistenz benötigen Sie?

Haben Sie weitere wichtige Infos für uns? z.B. Allergien, Essenswünsche, Medikamente, relevante Infos für die Teilnahme...

Einverständnis*

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben bei Bedarf an das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) weitergegeben werden. (Diese Zustimmung benötigen wir zwingend, da wir die Kursreihe über das BSV abrechnen und auf Verlangen die Daten weitergeben müssen).

Ich bin mir bewusst, dass meine persönlichen Daten bei der Vereinigung Cerebral Schweiz gespeichert werden und an Dritte (Kursleiter, Hotel, Restaurant, usw.) weitergegeben werden können, um die Leistung zu organisieren und deren Qualität zu gewährleisten.

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