Inscription à la conférence «conserver son autonomie avec un handicap»

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Adresse avec rue, NPA, localité et canton*

N° de téléphone / natel

Je suis ...*

une personne concernée avec un handicap

un-e proche d'un personne vivant avec un handicap

un-e collaborateur-trice spécialisé-e, référent-e, curateur-trice

Autre

J'ai ...*

un handicap physique

un handicap cognitif ou des difficultés d'apprentissage

un polyhandicap

un autre handicap ou maladie

J'ai ...*

l'AI

l'AVS

Aucun des deux.

J'ai bénéficié d'une prestation AI individuelle au cours des 10 dernières années (par ex. moyens auxiliaires, contribution d'assistance).

J'ai besoin d'assistance pendant le cours*

Non

Oui, je viens avec ma propre personne d'assitance

Oui, je demande l'organisation d'une personne d'assistance

Accord*

Je suis d'accord pour que mon nom et mon adresse e-mail soient communiqués aux autres participant-e-s (liste des participant-e-s .

Non, je ne veux pas.

Accord*

Je suis d'accord que mes coordonnées soient transmises à l'OFAS et à la fondation "Denk an mich". Cette autorisation est obligatoire, car ces dernières subventionnent nos cours. Sans cet accord, nous facturerons des frais de cours.

Je suis conscient(e) que mes données personnelles seront enregistrées par l'Association Cerebral Suisse et qu'elles pourront être transmises à des tiers (responsables du cours, hôtel, restaurant, etc.) afin d'organiser la prestation et d'en garantir la qualité.

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